Wie is de baas over het basispakket?

Wie bepaalt eigenlijk of een medicijn of behandeling wordt vergoed door de zorgverzekering? En als je nou heel oud bent en je wil toch nog een nieuwe, peperdure heup, krijg je die dan? 

Vrijwel alle noodzakelijke medische zorg zit in de basisverzekering. Het maakt niet uit bij welke verzekeraar je je zorgverzekering afsluit: in het basispakket van elke verzekeraar zit hetzelfde. Maar dat pakket wordt wel elk jaar een beetje aangepast. Zorginstituut Nederland adviseert over wat er wel en niet in het basispakket thuishoort. Dit advies gaat naar de minister van Volksgezondheid Welzijn en Sport (VWS). De minister beslist.

Prijsverschillen De basisverzekering is verplicht. De overheid bepaalt wat er onder deze verzekering valt. Dus bij elke verzekeraar is het pakket hetzelfde. Het basispakket kost niet bij elke verzekeraar hetzelfde. Er zijn flinke prijsverschillen. In november maken de verzekeraars bekend wat de premie wordt in het nieuwe jaar. Je kunt elk jaar per 31 december je zorgverzekering opzeggen en een andere zorgverzekeraar kiezen. Kinderen tot achttien jaar zijn gratis meeverzekerd. Naast een basisverzekering kun je vrijwillig een aanvullende verzekering afsluiten. Verzekeraars bepalen zelf hoe hun aanvullende verzekering eruitziet.

Vitamine D en lastige keuzes

Soms komen geneesmiddelen niet in het basispakket terecht omdat de overheid vindt dat mensen ze makkelijk zelf kunnen betalen. Om die reden ging vitamine D in januari 2023 uit het basispakket. Vitamine D met een lage dosering zit sinds 2019 al niet meer in het basispakket. Vitamine D met een hoge dosering – vaak gebruikt door mensen met een grotere kans om botten te breken of een huidziekte – verdwijnt nu waarschijnlijk ook uit het pakket. Als vitamine D met een hoge dosering niet meer in het basispakket zit, levert dit volgens het Zorginstituut een besparing op van ongeveer 129 miljoen euro per jaar. Dat heeft als gevolg dat 1,5 miljoen mensen hun vitamine D met hoge dosering voortaan zelf moeten betalen. Volgens het Zorginstituut Nederland werkt Vitamine D wel. Dat staat niet ter discussie. Maar het geld dat aan zorg wordt besteed, is niet onbeperkt. Daardoor moeten er soms lastige keuzes gemaakt worden.

Een rollator moet je zelf betalen

Het komt dus voor dat medicijnen niet in het basispakket terechtkomen omdat ze niet duur zijn. Mensen kunnen het zelf betalen, is het idee. Dat gebeurt ook bij hulpmiddelen. Neem de rollator. Die verdween in 2013 uit het basispakket. Het argument was dat de rollator zo vanzelfsprekend is in een bepaalde levensfase, net zo’n normaal attribuut als bijvoorbeeld een fiets, dat je hem gewoon zelf moet aanschaffen. Daarachter zit natuurlijk het idee dat een rollator geld kost. En dat het een enorme besparing oplevert als rollators niet meer automatisch worden vergoed uit de basisverzekering. Over het verdwijnen van de rollator uit het basispakket werd destijds flink gemord, maar de minister hield voet bij stuk.

Wel en toch weer niet vergoed: de pil

Uiteindelijk is het de politiek die beslist wat er wel en niet wordt vergoed. Neem de pil. Dat is eigenlijk een buitenbeentje, want het is geen geneesmiddel. Toch kwam de pil in 2004 in het basispakket. In 2011 ging de pil eruit. Er is geen medische noodzaak voor de pil, was het argument. En het schrappen van de pil leverde meteen een forse bezuiniging op. De pil zit nu alleen nog in het basispakket voor vrouwen onder de 21 jaar.

De basisverzekering is niet altijd gratis
Als een medicijn of een behandeling in de basisverzekering zit, betekent dat niet automatisch dat het medicijn of de behandeling gratis is. Soms betaal je een eigen bijdrage. Dit is het deel van de rekening dat je altijd zelf moet betalen, ook al is je eigen risico al opgebruikt. De overheid bepaalt de hoogte hiervan. Per jaar betaal je maximaal € 250 eigen bijdrage.

Daarnaast betaal je voor medicijnen, behandelingen in het ziekenhuis, bloedonderzoek en ambulancevervoer een verplicht eigen risico. Ook in 2023 is het eigen risico € 385 per jaar. Voor de huisarts, kraamzorg en voor zorg voor kinderen onder achttien geldt het eigen risico niet. Je kunt er voor kiezen je verplicht eigen risico te verhogen met een vrijwillig eigen risico (maximaal 500 euro). Je premie gaat dan omlaag, maar je loopt dan dus risico dat je 500 + 385 = 885 euro moet ophoesten. Of een vrijwillig eigen risico in jouw situatie verstandig is, kun je uitrekenen op de site van Independer.

Voordelen van de pil in het basispakket

Gemiddeld betalen vrouwen jaarlijks € 50 tot € 80 voor de pil. Tegenstanders van de pil in het basispakket vinden dat een aanvaardbaar bedrag. Opname van de pil in het basispakket kost volgens het kabinet 25 tot 60 miljoen euro. Die kosten komen bij de zorgverzekeraars terecht en worden verrekend in de premie, dus uiteindelijk betaalt iedereen eraan mee. Voorstanders van de pil in het basispakket vinden dit terecht. In de praktijk betalen vrouwen de pil meestal, terwijl mannen er net zo goed bij betrokken zijn. Nog een voordeel van de pil in het basispakket is dat het aantal ongewenste zwangerschappen waarschijnlijk afneemt en daarmee ook het aantal abortussen.

Wegen de effecten op tegen de kosten?

Het komt ook voor dat medicijnen niet in het basispakket terechtkomen omdat ze te duur zijn. Voor medicijnen wordt een analyse gedaan naar de kosteneffectiviteit. Wat zijn de effecten? En wegen die op tegen de kosten? ‘Ingewikkelde berekeningen zijn dat’, zegt Lucy Kok, econoom en onderzoeker op het gebied van zorg bij SEO. Daarbij wordt gekeken naar de kosten per gezond gewonnen levensjaar. Een levensjaar in volledige gezondheid mag € 80.000 kosten. ‘Het gaat niet alleen om langer leven, maar ook om kwaliteit van leven’, zegt Kok. Aan patiënten wordt gevraagd welk cijfer zij geven aan hun gezondheid. Dat gebeurt op een schaal van 0 tot 1. Stel dat je dankzij je dagelijkse pilletje je gezondheid beoordeelt met 0,7 in plaats van 0,5. Dan is de winst 0,2. Het medicijn zou dan maximaal € 16.000 per jaar mogen kosten: 0,2 x € 80.000.

Een paar jaar geleden zouden de medicijnen voor patiënten met de ziekte van Pompe, een erfelijke, ongeneeslijke spierziekte, uit het pakket gaan. Jaarlijks kost de behandeling voor een patiënt met de ziekte van Pompe tussen de € 400.000 en € 700.000, dus fors hoger dan de € 80.000 die mag worden uitgegeven voor een gezond levensjaar. Omdat het medicijn maar bij een beperkte groep Pompe-patiënten effectief was, waren de werkelijke kosten nog hoger. Het plan was dat mensen die er baat bij hebben het medicijn nog zouden krijgen, maar dat het uit het basispakket zou gaan. Maar toen kwam de farmaceutische industrie in actie, een lobby die machtiger is dan de vrouwen die zich inzetten voor de pil in het basispakket.

‘Farmaceutische fabrikanten subsidiëren patiëntenverenigingen’, zegt Kok. ‘Zij hebben hetzelfde belang. Zij willen allebei dat zo’n medicijn in het basispakket blijft, ook als het weinig effect heeft.’ Er werden in de media patiënten met de ziekte van Pompe naar voren geschoven bij wie het medicijn goed werkte, er ontstond maatschappelijke verontwaardiging, er werden vragen gesteld in de Tweede Kamer. Het resultaat van deze lobby was dat het medicijn in het basis- pakket bleef, al liet de minister van VWS wel weten dat ze een akkoord had bereikt met de fabrikant over een prijsverlaging.

Wel of niet verder onderzoek? Soms zijn ingrepen niet effectief en kunnen ze zelfs schadelijk zijn. Het landelijke programma ‘Doen of laten?’ helpt zorgverleners en patiënten bij het maken van keuzes (zie doenoflaten.nl). Voorbeelden van niet-effectieve zorg vind je bijvoorbeeld op het terrein van diagnostiek, zoals sommige MRI- of CT-scans of bloedonderzoeken. Dit kan te maken hebben met artsen; de één verwijst sneller door dan de ander. Maar ook met de patiënt. Soms zijn mensen erg bezorgd en willen ze worden gerustgesteld. Dan dringen ze zelf aan op verder onderzoek.

Een nieuwe heup als je 80-plusser bent

In het basispakket zitten ook medische behandelingen. Wordt daarbij ook naar geld gekeken? Kan het zijn dat je als 80-plusser geen nieuwe heup meer krijgt? ‘Dat zijn beslissingen die artsen zelf nemen’, zegt Kok. ‘Maar onder artsen is daar steeds vaker discussie over.’ Ik vertel over mijn 84-jarige buurvrouw, die bij een val haar heup brak. Ze kreeg een nieuwe heup en was na de operatie erg verward. Toen ze moest revalideren in een verzorgingshuis nam haar verwarring toe. Drie maanden na de operatie kreeg ze een herseninfarct en twee dagen later overleed ze. ‘Dat is een praktijkvoorbeeld van een operatie die beter niet had kunnen plaatsvinden’, vindt Kok. ‘Bij heupoperaties bij ouderen moet een arts een inschatting maken of de patiënt binnen een jaar overlijdt. Als die kans er is, verhoog je de kwaliteit van leven waarschijnlijk niet.’

Ziekenhuizen en verzekeraars onderhandelen

Ook vanuit de zorgverzekeraars zit er een rem op behandelingen. ‘Zorgverzekeraars maken met ziekenhuizen budgetafspraken over het aantal behandelingen’, zegt Kok. ‘Als een ziekenhuis meer operaties uitvoert dan is afgesproken, vergoedt de zorgverzekeraar die operaties niet.’ Ze legt uit dat deze rem moet voorkomen dat ziekenhuizen behandelingen verrichten die niet nuttig zijn. Patiënten betalen een eigen risico. Als ze dat bedrag hebben betaald, maakt het voor hen financieel niet meer uit wat de medisch specialist verder nog doet. En als zorgaanbieders betaald krijgen voor alle behandelingen die ze uitvoeren, is er een financiële prikkel om zo veel mogelijk te behandelen. Met budgetafspraken proberen zorgverzekeraars dit te beperken.

Maar wat gebeurt er als een ziekenhuis een contract heeft met zorgverzekeraars om in een jaar duizend blindedarmoperaties te doen en jij bent patiënt 1001? ‘Voor acute zorg kun je altijd terecht’, zegt Kok. ‘Maar voor zorg die je goed kunt plannen, zoals een staaroperatie, moet je soms langer wachten of naar een ander ziekenhuis.’

Het gaat om de kwaliteit van leven

Als een arts een behandeling bij een ouder iemand afraadt, speelt de kwaliteit van leven – zoals de kans op herstel – een rol. Het komt eerder voor dat oudere patiënten worden ‘overbehandeld’. ‘Vaak ook onder druk van familie, die alles uit de kast wil halen om iemand in leven te houden’, zegt Kok. ‘Voor een arts zijn financiën geen afweging bij het bepalen van de juiste behandeling. Maar de kwaliteit van leven is wél een afweging voor de arts.’